El siguiente artículo ha sido tomado de INFOCOP.
Juan Fernández Blanco
Centro de Día y Equipo de Apoyo Social Comunitario de Alcalá de Henares
1. La oportuna y necesaria intervención con las familias
Se consideran enfermedades mentales graves aquellas
que provocan severas alteraciones cognitivas, afectivas y psicosociales.
Tal vez sea la esquizofrenia y otras psicosis las más representativas.
Los
trastornos psicóticos, en líneas generales, se caracterizan por
producir alteraciones perceptivas y del pensamiento que enturbian la
facultad de reconocer de modo juicioso la realidad. Al ser de larga
evolución, cursan con acusados deterioros en las habilidades y
capacidades necesarias para funcionar en la vida diaria con competencia.
Proceso que, en mayor o menor grado, suele desembocar en pérdida de
autonomía vital y desadaptación social.
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Son por tanto, factores biológicos, psicológicos y
sociales, -modelo de vulnerabilidad, (Zubin y Spring, 1977)-, los que se
entrecruzan e interactúan dando lugar a dinámicas mórbidas complejas y
multifactoriales. Siendo esto así, es de suponer que la organización de
la atención deviene como un complicado proceso en el que han de
combinarse con coherencia y coordinación respuestas farmacológicas,
clínicas, rehabilitadoras y sociales. Dentro de ese mapa terapéutico,
destaca la atención e intervención con las familias de las personas
afectadas.
Desde los estudios de Vaughn y Leff en
el año 1981 se ha hipotetizado que lograr que los familiares conozcan la
enfermedad y entiendan su alcance y repercusión en la vida cotidiana,
unido al aprendizaje en resolución de problemas y a cambios en su manera
de comunicarse, pueden contribuir decididamente a reducir el riesgo de
recaídas del familiar afectado y favorecer su recuperación.
Pero no sólo son este tipo de razones directamente
ligadas al modelo de vulnerabilidad lo que justifica la intervención con
familias. Existe una realidad que por sí sola ya aconsejaría tal
intervención. Desde la reforma psiquiátrica, las familias se han
convertido en el soporte comunitario esencial de las personas afectadas
por una problemática psiquiátrica grave y los familiares en sus
principales cuidadores. No en vano, la mayor parte de estas personas
viven con su familia. En la Comunidad de Madrid aproximadamente el 86%.
De éstos, el 70% vive con sus padres (Rúiz Jiménez y cols., 2008).
No sería fácilmente justificable dejar que las
familias vivan en soledad el efecto de estas enfermedades y convivan
aisladamente con quien las padece. En consecuencia parece lógico
ofrecerles al menos: información sobre la enfermedad; apoyos en
situaciones de crisis o de dificultad especial; competencias para
mejorar la convivencia con el familiar afectado; y aprendizaje de
habilidades de resolución de problemas y afrontamiento de conflictos,
que la continuada convivencia con la enfermedad puede generar.
Por lo comentado, y por la eficacia demostrada en
evidencias experimentales, se han ido consolidando en los últimos
treinta años diferentes modelos de intervención con familias. Modelos de
intervención que principalmente se han centrado en dar información
sobre la enfermedad, en modificar ciertas respuestas emocionales, en
reducir el contacto paciente-familia, en mejorar la comunicación, en
dotar a las familias de estrategias válidas de afrontamiento y
resolución de problemas y en ofrecer apoyo.
En el apartado siguiente vamos a revisar de forma
resumida los principales modelos de intervención. Una buena consulta
sobre el tema puede hacerse en Vallina y Lemos (2000).
2. Los principales modelos de intervención
Si se hace una revisión bibliográfica se encontrará
que los modelos más utilizados y que reúnen las mayores evidencias de
eficacia son los modelos de Anderson, Leff, Falloon y Tarrier.
2.1. El Modelo de Anderson.
El rasgo que lo caracteriza es la psicoeducación.
Encuentra su justificación en la teoría de la vulnerabilidad, y en las
investigaciones sobre emoción expresada y comunicación desviada.
Sus principales objetivos son: 1) desarrollar en la
familia expectativas realistas; 2) reducir la vulnerabilidad de la
persona afectada ante estímulos amenazantes; 3) evitar riesgo de
recaídas; 4) mejorar la comunicación familiar; y 5) evitar el
aislamiento social de la familia.
La intervención se organiza en cinco fases altamente
estructuradas. Los contenidos de esas fases buscan conseguir los
objetivos antes formulados favoreciendo la adherencia al tratamiento,
potenciando aspectos protectores del entorno, evitando situaciones
estresantes y procurando un clima familiar emocionalmente equilibrado.
Fase 1. Conexión con la familia. Se trata
de un formato de intervención unifamiliar, en el que puede estar
presente la persona afectada. Se busca establecer una alianza
terapéutica con el paciente y la familia. Se trabaja conjuntamente con
la familia la reducción del sentimiento de culpa y el control del estrés
familiar. A continuación se revisa la experiencia de la familia ante la
enfermedad, se evalúan las estrategias de afrontamiento de los
familiares ante situaciones problemáticas, se refuerzan las estrategias
eficaces y se repasa cómo en el pasado han intentado solventar las
situaciones estresantes y cómo lo hacen en el presente. Finalmente, se
recogen los intereses de la familia y se elabora un contrato terapéutico
con pasos realistas descritos con sencillez y claridad.
Fase 2. Taller psicoeducativo o seminario de habilidades de supervivencia.
Formato de intervención multifamiliar sin presencia de la persona
afectada. Se trabaja psicoeducación a través de cuatro contenidos: a)
información sobre la enfermedad; b) información sobre la medicación; c)
manejo eficaz de situaciones difíciles; y d) reconocer la importancia de
preocuparse por, y cuidar de, uno mismo y hacerlo. Se presupone que la
asimilación de tales contenidos dará a las familias sensación de control
sobre una situación que viven y han vivido como incontrolable.
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Fase 3. Reintegración en la comunidad.
Formato de intervención unifamiliar con presencia de la persona
afectada. Las sesiones se dedican a ver el modo de llevar
individualmente a la práctica, los contenidos tratados colectivamente en
la fase anterior. La estructura de cada sesión podría resumirse en: a)
apertura de la sesión creando un ambiente cómodo y distendido; b)
revisión de tareas asignadas en la sesión anterior; c) comentar
circunstancias o sucesos que en ese momento preocupen; y d) asignar
tareas que se revisarán en la siguiente sesión. El tratamiento
farmacológico, la detección de pródromos, pautas para una convivencia
adaptada, reforzar la responsabilidad del paciente y establecer límites
interpersonales e intergeneracionales componen los contenidos a
trabajar. Las sesiones pueden ser: a) rutinarias, sesión con la familia y
el paciente; b) telefónicas; o c) excepcionales, en momentos de
descompensación.
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Fase 4. Rehabilitación social y profesional.
Es una continuación de la fase anterior. Las sesiones han de estar muy
estructuradas y los contenidos claramente operativizados. Se organizan
tres tipos de actividades coordinadas e implementadas de forma
progresiva:
-
Actividades sociales y de ocio dirigidas a reintegrar en la comunidad al familiar afectado.
-
Actividades prelaborales, formativo-laborales y laborales dirigidas a conseguir que el familiar afectado trabaje.
-
Actividades que permitan recuperar, a cada uno de
sus familiares, una vida social no mediatizada de continuo por la
problemática.
Fase 5. Fin del tratamiento. Sólo se pone
en marcha esta fase cuando el paciente alcanza los objetivos propuestos y
los mantiene. Si el paso del tiempo evidencia que su funcionamiento es
el esperado se proponen a la familia y al paciente dos opciones: a)
retomar la intervención de forma intensiva sobre los objetivos
formulados en el contrato, pudiendo también tratar otros temas de
interés para la familia, -de forma progresiva se irán espaciando las
sesiones hasta dar por finalizada la terapia-; b) pasar directamente a
disminuir de forma progresiva la frecuencia de las sesiones para
finalizar la terapia a la vez que se va haciendo un seguimiento de que
las metas logradas se mantienen.
2.2. El Modelo de Leff.
Se caracteriza por ofrecer un paquete de
intervenciones sociofamiliares dirigido a cambiar el clima familiar de
alta emoción expresada (a partir de ahora EE). Encuentra su
justificación en las investigaciones que demuestran que las personas con
esquizofrenia al volver, tras una hospitalización, a un medio familiar
de alta EE tienen más riesgos de recaer. La EE es un constructo basado
en tres factores: el hipercriticismo, la hostilidad y la
sobreimplicación emocional.
Los principales objetivos de este modelo son: 1)
reducir la EE y el contacto con el paciente; 2) aumentar las redes
sociales de la familia; 3) reducir las expectativas no realistas; y 4)
mejorar la comunicación.
La intervención se organiza en tres fases:
Fase 1. Programa educativo. Dura entre dos y
cuatro sesiones. Estas sesiones son claramente insuficientes para
conseguir los objetivos. Por eso los contenidos se seguirán trabajando
transversalmente a lo largo de la intervención. Se basa en un formato
unifamiliar, cuyo contexto de intervención es el domicilio. La familia
ha de hacer lecturas referidas a la etiología, síntomas, desarrollo,
tratamiento y manejo de la esquizofrenia. A continuación el profesional
abre un debate sobre lo leído. Esta fase tiene como objetivos
específicos aumentar conocimientos acerca de la enfermedad y cambiar las
actitudes hacia el paciente.
Fase 2. Grupos interfamiliares. Dura
aproximadamente nueve sesiones. Se basa en un formato de intervención
multifamiliar sin el paciente, si bien el grupo no puede exceder los
siete miembros. Las sesiones tienen una duración de hora y media, y se
espacian cada 15 días durante nueve meses. El grupo de participantes
debe estar integrado por familias de alta y baja EE, con el fin de que
las familias de baja EE sirvan como modelo para el cambio de los estilos
de afrontamiento. En esta fase, la técnica de resolución de problemas
es la metodología elegida, de tal manera que una familia plantea
descriptivamente un problema real o potencial que pueda generar el
familiar afectado y entre todos los participantes, se analiza y se
buscan alternativas útiles de afrontamiento. El terapeuta ha de ir
moldeando y modelando a las familias para que aprendan correctamente la
técnica, a la vez que el grupo servirá de apoyo emocional para cada uno
de sus miembros. La elección de un formato grupal busca tanto la
eficacia, como aumentar las relaciones sociales de las familias para
romper su aislamiento. Por lo tanto, los objetivos específicos de esta
fase son cambiar las actitudes negativas hacia el paciente, reducir el
contacto cara a cara y aprender estrategias para manejar el estrés.
Fase 3. Sesiones unifamiliares. Esta fase es
de duración variable, y está diseñada bajo un formato de intervención
unifamiliar con el paciente. Cada sesión dura una hora. Se llevan a
término en paralelo a las sesiones grupales. Se abordan, de forma
pragmática, problemas que no pueden ser tratados en grupo. Por ejemplo,
la naturaleza de la EE, la existencia de sentimientos de culpabilidad,
resentimiento, etc. Al comenzar cada sesión se fijan los objetivos a
conseguir y al finalizar se promueve un debate. Con estas sesiones se
pretende: tratar problemas concretos de la familia; disminuir la EE; y
mejorar el contacto social.
2.3. El Modelo de Falloon.
Se trata de una terapia conductual. Encuentra su
justificación en el modelo
estrés-vulnerabilidad-afrontamiento-competencia. Este modelo defiende
que las habilidades de afrontamiento hacen competente a la persona para
acometer los retos de la vida cotidiana. Basándose en las teorías del
aprendizaje social y aplicando técnicas conductuales, este modelo se
estructura, de forma directiva, en torno a un proceso que incluye:
evaluación de capacidades y déficit de cada miembro de la familia y del
grupo familiar, definición de objetivos de trabajo, psicoeducación,
práctica repetida del comportamiento a emitir, modelado, ensayo
conductual, reforzamiento y asignación de tareas entre sesiones. La
duración del tratamiento es variable. Las sesiones se realizan una o dos
veces a la semana durante los tres primeros meses, y posteriormente las
sesiones pasan a ser quincenales durante otros tres meses. Al final las
sesiones serán mensuales durante un periodo de tiempo no inferior a un
año.
Sus principales objetivos son: 1) ayudar al paciente y
a su familia a comprender la enfermedad; 2) cambiar las actitudes ante
la enfermedad; 3) conseguir un clima familiar poco estresante; y 4)
dotar a los miembros de la familia de habilidades para la resolución de
situaciones problemáticas.
La intervención se organiza en cinco fases:
Fase 1. Evaluación conductual de la unidad familiar.
Se mantiene durante todo el tratamiento. Se utilizan entrevistas
estructuradas, observaciones, cuestionarios y auto-registros, con la
finalidad de analizar funcionalmente el modo en que la familia se
comunica y resuelve sus problemas y también las posibilidades,
necesidades y déficit que presenta cada familiar. La intervención se
organizará a partir de los resultados obtenidos en la evaluación.
Fase 2. Educación sobre la enfermedad.
Está basado en un formato de intervención unifamiliar con la familia y
el paciente, siendo el contexto de intervención el domicilio. La
duración de las sesiones es de aproximadamente una hora. En esta fase se
informa de manera concreta y práctica sobre la enfermedad (qué es,
cuáles son sus causas, cómo evoluciona) y el tratamiento, combinando la
exposición de contenidos, el debate y la aportación de experiencias
personales. El estilo del terapeuta ha de ser abierto y alejado de la
crítica y la culpabilización.
Fase 3. Entrenamiento en comunicación.
Basada en un formato de intervención unifamiliar con la familia y el
paciente, en esta fase se entrena a la familia en habilidades de
comunicación (comunicación no verbal, iniciar conversación, discutir
constructivamente, clarificar mensajes, expresar sentimientos, hacer
peticiones, realizar preguntas claras y escuchar activamente), con la
finalidad de reducir la tensión en el medio familiar, y ayudar a una
mejor adaptación social de la familia, como consecuencia de la mejora de
la calidad de vida.
Fase 4. Entrenamiento en solución de problemas.
A través de un formato de intervención unifamiliar con la familia y el
paciente, se enseña a los participantes la técnica estándar de
resolución de problemas: identificación del problema, listado de
soluciones, ventajas e inconvenientes de cada una, elección de la que
más ventajas tenga o de una combinación de varias soluciones,
planificación de su aplicación y evaluación de los resultados.
Fase 5. Estrategias conductuales específicas.
Diseñada con un formato de intervención unifamiliar con la familia y el
paciente, y dirigida a tratar aquellas problemáticas que no pueden ser
abordada eficazmente con la técnica de resolución de problemas. En esta
fase, se enseña a las familias otras estrategias conductuales que sí
pueden ser útiles, como por ejemplo: manejo de operantes, fijación de
límites, habilidades sociales, contrato de contingencias, terapia sexual
y de pareja, relajación, tiempo fuera, modelado, etc.
2.4. El Modelo de Tarrier.
Se trata de una intervención cognitivo-conductal,
adaptada al trabajo con la unidad familiar. En el modelo de Tarrier, la
intervención se orienta a dar respuesta a los problemas y necesidades de
la familia y de cada uno de sus miembros y a reducir la EE. La
intervención se planifica buscando dotar a los familiares, considerados
agentes de rehabilitación, de habilidades de relación con el paciente.
Se da mucha importancia a la reducción del estrés familiar y a la forma
en que reaccionan los familiares.
La intervención consta de los siguientes componentes:
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-
Programa educativo. Se basa fundamentalmente en dar
información. El programa consta de dos sesiones. En la primera sólo
participa la familia, y en ella se trabajan las creencias e
interpretaciones falaces sobre la enfermedad, y se proporciona un
folleto con información básica sobre la enfermedad. En la segunda
sesión, puede participar el paciente, y en ella se debaten los
contenidos del folleto informativo.
-
Manejo del estrés y respuestas de afrontamiento. Se
parte del reconocimiento del estrés que puede provocar en la familia el
comportamiento del paciente. Ante esta situación caben dos opciones: a)
reducir o extinguir las conductas estresantes del paciente; b) ayudar a
la familia a manejar adaptativamente emociones, pensamientos y otras
respuestas negativas que puedan discriminar las conductas del paciente.
-
Programa de establecimiento de metas. Consiste en,
de un modo estructurado y operativo, enseñar a las familias a enfrentar
los problemas de manera más constructiva, sustituyendo las conductas
habituales por conductas más positivas.
3. Lo que nunca debe faltar en cualquier tipo de intervención
Hay un conjunto de elementos transversales que
potencian el impacto de las intervenciones, favorecen su aplicabilidad y
facilitan el logro de los objetivos. El profesional que se dispone a
trabajar con familias siempre ha de tenerlos presente, ha de tomarlos
como principios rectores o, si se quiere, como normas de estilo, de tal
manera que en su día a día vertebren de principio a fin cada una de sus
praxis.
Lejos de ofrecer una revisión exhaustiva de estos
aspectos que marcan la eficacia de la intervención, es fundamental que
el profesional tenga en cuenta:
-
La importancia de aproximarse a la familia
con una actitud positiva, lo cual implica saber empatizar, no
culpabilizar y reconocer la sobrecarga que la familia soporta.
- Establecer una alianza sólida con la familia.
- Proporcionar estructura y estabilidad a la relación
terapéutica, es decir, citar regularmente a la familia y estructurar
todo el proceso asistencial de modo que la familia vaya percibiendo que
las sesiones ayudan a superar la sensación de descontrol e
impredecibilidad que genera la patología del paciente.
- Como norma, centrar la intervención en problemas concretos.
- Ser capaz de ver a la familia como un todo.
- Promover la separación e independencia del hijo afectado siempre que sea posible.
- Proporcionar un modelo desde el que puedan dar sentido a sus conductas y sentimientos, y a los del paciente.
- Favorecer expectativas razonables sobre el desempeño futuro del paciente.
- Comprometer a la familia en el proceso de tratamiento.
4. Conclusiones
En conclusión, podemos establecer que:
1. El tipo de intervenciones con familias de personas con enfermedad mental grave reseñadas son necesarias, útiles y eficaces.
2. Los estudios realizados indican que estas
intervenciones, para ser eficaces, han de ser largas. Nunca menos de
nueve meses. El tiempo óptimo se sitúa en torno a los dos años. Al
concluir, habrá de realizarse un seguimiento, que irá disminuyendo en
frecuencia progresivamente. El seguimiento contemplará, en caso de que
sea necesario, la posibilidad de re-establecer la intervención.
3. Las intervenciones familiares rigurosas, -no vale
cualquier intervención ni intervenir de cualquier modo-, ayudan a la
recuperación del paciente dado que contribuyen a prevenir recaídas,
neutralizan o evitan comportamientos familiares inapropiados (EE, "satelización" a la enfermedad, estilo comunicativo indebido, etc.) que
puedan influir en el curso de su enfermedad, colaboran en la extinción
de sus conductas problemáticas y desadaptadas, y fomentan en el paciente
comportamientos autónomos y normalizados.
Finalmente, en lo que respecta a la aplicación de
este tipo de programas en nuestro país, existen actualmente interesantes
experiencias de intervención con familias en el ámbito de la
rehabilitación psicosocial de la persona que sufre un trastorno mental
grave y duradero. Este tipo de intervenciones integran, desde el ajuste a
la realidad de cada familia y a la idiosincrasia del lugar geográfico
en el que se aplican, los tres elementos centrales y definitorios de los
modelos de intervención aquí resumidos. A saber, la psicoeducación, el
entrenamiento en habilidades y el apoyo.
